Patienten Name
Patienten Vorname
Geburtsdatum
IGeL-Leistungen
Erweiterter Check up
Blutfette
Allergie
Spurenelemente
Tumormarker Frau
Tumormarker Mann
Bei grenzwertigem Ergebnis des Gesamt-PSA erfolgt zusätzlich die Bestimmung v.freiem PSA-GOÄ-Nr.3908H.3 17,49€
Tumormarker allgemein
Darmkrebsvorsorge im Stuhl
Hormone Frau
Androgene Hormone
Knochen-Status
Schilddrüsenhormone
Vitamine
Impftiter
Hepatitis-Impftiter
Hepatitis-Status
sex. übertragb. Erkr. i.Blut
sex. übertragb. Erkr. Abstrich
Drogensuchtest
Zu jedem Drogenscreening i.Urin erfolgt die Bestimmung v. Kreatinin und Harnstoff.
Infektionsdiagn. vor Schwangerschaft
sonst. Infektionsdiagnostik
Weitere Untersuchungen:
4,30 €
Gebühr § 10 GOÄ
4,20 €
Blutabnahme
Mir ist bekannt, dass die unten aufgeführten Leistungen in der Regel nicht Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind und ich deshalb die Kosten für diese Leistungen nach der jeweils gültigen Gebührenordnung für Ärzte in Rechnung gestellt bekomme und selbst zu tragen habe. Ich bin mit der Weitergabe meiner persönlichen Daten und meines Probenmaterials zur Bearbeitung, Rechnungsstellung und ggf. Mahnwesen einverstanden und entbinde das MZLA-Versorgungszentrum diesbezüglich von der Ärztlichen Schweigepflicht.
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Adresse bitte angeben